Patient's Name * Doctor's Name * Language * EnglishPolishUrduSomaliBengali Date * Month MonthJanFebMarAprMayJunJulAugSepOctNovDec Day Day12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Year Year2022202320242025 দয়া করে বলুন যে আপনি এখানে এসেছেন ওপারেশনের মাধ্যমে আপনার সম্পূর্ণ হাঁটু বদলানোর জন্য। ( Please confirm that you are here to have an operation for a total knee replacement.) হ্যাঁ (Yes) না (No) দু:খিত আমরা আর অগ্রসর হতে পারবো না কারণ আপনি যা বলছেন তা আমাদের রেকর্ডপত্রের তথ্যের সাথে মিলছে না। ( I am sorry but we cannot proceed any further as the records do not match what you say.) দয়া করে দেখান কোন্ পাশে (Please show me which side) বাম (Left) ডান (Right) এই ওপারেশনের লক্ষ্য হলো বেদনা কমানো এবং আপনার চলাফেরার ক্ষমতা বাড়ানো। ওপারেশন না করলে যা খারাপের দিকে যেতে পারে। ( The reason for this operation is to help reduce pain and improve your mobility which may get worse if we didn’t operate.) আপনাকে জানাতে হচ্ছে যে, সব ওপারেশনেই জটিলতা দেখা দেওয়ার সম্ভাবনা থাকে। আপনার এটা জানা থাকা দরকার। তবে চিন্তা করবেন না কারণ অন্যান্য ওপারেশনের তুলনায় এ্যাথ্রোস্কোপির ক্ষেত্রে প্রতি একশটি ওপারেশনের মাঝে মাত্র এক বা দুইজন রোগীর ক্ষেত্রে জটিলতা দেখা দিয়ে থাকে। কোনো ধরনের জটিলতা দেখা দিলে আমরা তা সমাধানের আপ্রাণ চেষ্টা করি। আপনার ওপারেশনে মারাত্মক জটিলতা দেখা দিলে ওপারেশনের পরে আমরা আপনাকে বলবো। ( I have to inform you that all operations carry a risk of complications. You should be aware of this but not start worrying as these complications only affects one or two patients in every hundred operations. If there are any complications, we do our best to correct them and will let you know after the operation if there are any serious complications.) জটিলতাগুলো হলো, যেমন: ( The complications are as follows –) পায়ে রক্ত জমাঠ বেধে যেতে পারে (এটিকে ডীপ ভেইন থ্রমবোসিসও বলা হয়)। এতে ব্যথা হতে পারে এবং পা ফুলে যেতে পারে। জমাঠকৃত রক্ত ভেঙ্গে গিয়ে ফুসফুসে চলে যেতে পারে। ফলে শ্বাসকষ্ট হতে পারে। এর সম্ভাবনা কমানোর জন্য আমরা বিভিন্ন ধরনের কৌশল ব্যবহার করি। ( There is a risk of blood clot in the leg (also known as a Deep Vein Thrombosis) that may cause pain and increased swelling but can also break off and go to the lungs causing breathing difficulties; we use a variety of techniques to reduce this risk. ) ঘা বা ইনফেকশন হওয়ার সামান্য সম্ভাবনা আছে। অনেক সময় ওপারেশনের সাথে সাথে ঘা বা ইনফেকশন দেখা দেয় না। তবে এর সম্ভাবনা কমানোর জন্য আমরা আপনাকে এন্টিবায়োটিক ওষুধ দেবো। ( There is a small risk of Infection. Sometimes this may not appear soon after the operation but we give you antibiotics to reduce this risk.) ওপারেশনের পরে বেদনা থাকতে পারে এবং নড়াচড়া করতে সমস্যা হতে পারে। ( There may be on-going pain and stiffness after the operation.) নতুন হাঁটুর জোড়ার বিকলতা - আপনার হাঁটুর জোড়া ১০ বছর পর্যন্ত কাজ করার ৯৫% সম্ভাবনা রয়েছে (অন্য কথায় প্রতি ১০০টি জয়েন্ট ওপারেশনের মধ্যে মাত্র ৫টি ধাতু ও প্লাস্টিকের জোড়া অকেজো হয়ে যেতে পারে) ( Wearing out of joint implant – there is a 95% chance that your knee will be working for you in 10 years time (in other words, out of every 100 joint operations only 5 joint implants may wear out in 10 years).) ওপারেশনের সময় রক্তকোষ বা স্নায়ু জখম হতে পারে। ( There is a small risk of damage to blood vessels or nerves during surgery.) এগুলো শুনে আপনার চিন্তা হতে পারে। তবে আপনার সম্মতি নেওয়ার জন্য এগুলো আপনাকে জানাতে হচ্ছে। ( All this sounds worrying but I have to inform you fully to obtain your consent.) উপরের কথাগুলো লেখা একটি কাগজ আমি আপনাকে দেবো যাতে আপনি সম্পূর্ণভাবে বুঝতে পারেন যে আমি ওপারেশন সম্পর্কে এবং চেতনাশক বা এনেশথেশিয়ার সাথে জড়িত জটিলতা সহ যে কোনো ওপারেশনেই জটিলতা থাকা সম্পর্কে আমি আপনাকে বুঝিয়ে বলেছি। এনেশথেশিয়ার সাথে জড়িত জটিলতাগুলো কদাচিৎ হয়ে থাকে যা এনেশথেটিস্ট আপনাকে বুঝিয়ে বলবেন। ( I will give you a printed copy of all this so that you will fully understand that I have explained the operation to you and that there is a risk as with any operation, including the risk associated with anaesthetics that are very rare, which the anaesthetist will discuss with you.) এই ফরমে উল্লেখিত পদ্ধতিগুলো ছাড়া বাড়তি কোনো পদ্ধতি শুধুমাত্র তখনই প্রয়োগ করা হবে যখন আপনার জীবন বাঁচানো বা মারাত্মক ক্ষতি থেকে আপনার স্বাস্থ্যকে রক্ষা করার দরকার হবে। ( Any procedure in addition to those described on this form will only be carried out if it is necessary to save your life or to prevent serious harm to your health.) প্রায়ই জিজ্ঞাসা করা হয় এমন প্রশ্নগুলোর উত্তর লেখা একটি কাগজও আমি আপনাকে দিচ্ছি আপনার জানার জন্য। ( I am also giving you a copy of the most frequently asked questions (FAQ) for your information.) আপনার পায়ের যেখানে আমরা ওপারেশন করবো সেখানে আমি এখন দাগ দেবো। ( I will now mark the side of the leg that we are going to operate.) আপনি যদি সবকিছু বুঝে থাকেন ও ওপারেশন করাতে রাজি থাকেন, তবে দয়া করে সম্মতিপত্রে দস্তখত দিন যেটি আমি আপনাকে দেবো। ( If you fully understand and are agreeable to have the operation, please sign these consent forms.)
