Patient's Name Doctor's Name * Language * EnglishPolishUrduSomaliBengali Date * Month MonthJanFebMarAprMayJunJulAugSepOctNovDec Day Day12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Year Year2023202420252026 Proszę potwierdzić, że jest Pani tutaj tu w celu poddania się operacji całkowitej endoprotezo-plastyki stawu kolanowego. ( Please confirm that you are here to have an operation for a total knee replacement.) TAK (Yes) NIE (No) Proszę mi pokazać, która strona (Please show me which side) LEWA (Left) PRAWA (Right) Celem tej operacji jest zmniejszenie bólu i poprawa mobilności, która może ulec pogorszeniu, jeśli nie przeprowadzimy zabiegu. ( The reason for this operation is to help reduce pain and improve your mobility which may get worse if we didn’t operate.) Muszę Panią poinformować, że wszystkie operacje niosą ze sobą ryzyko powikłań. Należy zdawać sobie z tego sprawę, ale nie trzeba się martwić, ponieważ możliwość wystąpienia powikłań w przypadku artroskopii, w porównaniu do innych operacji, jest bardzo niewielkie - występujące rzadziej niż u jednego lub dwóch pacjentów na każde sto operacji. Jeśli wystąpią jakieś powikłania, dołożymy wszelkich starań, aby je zniwelować i poinformujemy Panią po operacji, jeśli będą jakieś poważne komplikacje. ( I have to inform you that all operations carry a risk of complications. You should be aware of this but not start worrying as these complications only affects one or two patients in every hundred operations. If there are any complications, we do our best to correct them and will let you know after the operation if there are any serious complications.) Potencjalne powikłania to - ( The complications are as follows –) Istnieje ryzyko zakrzepu krwi w nodze (znane jako Zakrzepica żył głębokich), który może powodować ból i obrzęk, ale może również oderwać się i przedostać do płuc, powodując trudności w oddychaniu; stosujemy różnego rodzaju techniki w celu zmniejszenia wystąpienia tego powikłania. Dlatego aby temu zapobiec możemy podać zastrzyk przeciwzakrzepowy w brzuch i umieścić nogi w pończochach przeciwzakrzepowych aby poprawić krążenie. ( There is a risk of blood clot in the leg (also known as a Deep Vein Thrombosis) that may cause pain and increased swelling but can also break off and go to the lungs causing breathing difficulties; we use a variety of techniques to reduce this risk. ) Istnieje niewielkie ryzyko zakażenia. Czasami nie pojawia się ono wkrótce po operacji, ale podajemy antybiotyki w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia tego powikłania. ( There is a small risk of Infection. Sometimes this may not appear soon after the operation but we give you antibiotics to reduce this risk.) Po operacji może pojawić się cykliczny ból oraz sztywność. ( There may be on-going pain and stiffness after the operation.) Okres przeżywalności protezy - istnieje 95% szansy, że Pani proteza kolana będzie spełniała swoją funkcję przez 10 lat (innymi słowy, na każde 100 operacji endoprotezy kolana tylko 5 implantów stawów kolanowych zużywa się w ciągu 10 lat). ( Wearing out of joint implant – there is a 95% chance that your knee will be working for you in 10 years time (in other words, out of every 100 joint operations only 5 joint implants may wear out in 10 years).) Podczas operacji może nastąpić uszkodzenie naczyń krwionośnych i nerwów. ( There is a small risk of damage to blood vessels or nerves during surgery.) Zapewne brzmi to niepokojąco, ale muszę Panią o wszystkim w pełni poinformować w celu uzyskania Pani zgody na zabieg. ( All this sounds worrying but I have to inform you fully to obtain your consent.) Otrzyma Pani wydrukowany egzemplarz w którym znajdą się wszystkie omawiane zagadnienia. Chcę mieć pewność, że wszystko jest w pełni jasne oraz że wyjaśniłem procedurę zabiegu oraz ryzyka, jak w przypadku każdej operacji, w tym niewielkiego ryzyka związanego z podaniem środka znieczulającego, które omówi z Panią anestezjolog. ( I will give you a printed copy of all this so that you will fully understand that I have explained the operation to you and that there is a risk as with any operation, including the risk associated with anaesthetics that are very rare, which the anaesthetist will discuss with you.) Wszelkie procedury oprócz tych opisanych w niniejszym formularzu będą wykonywane tylko w konieczności ratowania życia lub w celu zapobieżenia poważnego uszczerbku na zdrowiu. ( Any procedure in addition to those described on this form will only be carried out if it is necessary to save your life or to prevent serious harm to your health.) Otrzyma Pani również kopię najczęściej zadawanych pytań (FAQ) dla Pani informacji. ( I am also giving you a copy of the most frequently asked questions (FAQ) for your information.) Zaznaczę teraz bok nogi, którą będziemy operować. ( I will now mark the side of the leg that we are going to operate.) Jeśli w pełni zrozumiał Pan procedurę i wyraża zgodę na wykonanie operacji chirurgicznej, proszę podpisać formularz zgody. ( If you fully understand and are agreeable to have the operation, please sign these consent forms.)
